安装工程一切险投保申请书
本申请书由投保人如实和尽可能详尽地填写并签章后作为向承保人投保安装工程一切险的依据。本申请书为该工程保险单的组成部分。
顺序号
工程关系方
姓名和地址
是否被保险人?
1
所有人
承包人
被安装机器设备主要制造人或出口商
其他关系方
2
工程名称及地点
3
工程期限
首批机器设备运到工地日期
年月日
安装期限
自年月日至 年 月 日
试车、考核期限
自年月日至 年 月 日
预计工程验收交接日期
4
物质损失投保项目和投保金额
投保项目
投保金额
免赔额
(1) 安装项目(必要时附清单列明)
(2)土木建筑工程项目(3)场地清理费 (4)所有人或承包人在工地上的其他财产(列明名称)
物质损失总投保金额
5
特种危险赔偿限额
危险种类
赔偿限额
免赔额
地震、海啸
洪水、暴雨、风暴
6
被安装机器设备的情况
如系单项设备,逐一列明称、型号、技术指标、制造厂商及价值;如系成套设备,列明主要设备的名称、技术指标、制造厂商及价值;如有旧品,逐一列明名称及价值
安装前设备储存地点、条件及保管方法
7
工地及附近的自然条件情况
地形特点
地质及底土条件
地下水位
最后的河、湖、海的名称、距离和以往最低、一般和最高水位
以往最大降雨量记录
以往遭受自然灾害(如地震、洪水)记录
8
是否投保第三者责任?如是,请列明下列各项:
(1) 每次事故的赔偿限额及免赔额
赔偿限额 免赔额
a 人身伤害
每人
b 财产损失
(2)保险单总赔偿限额
9
是否投保保证期保险?如是,请列明保证期期限:
10
被保险人中的任何一方是否已向其他保险公司投保与本工程有关的保险?如果,请列明保险公司名称,保险种类、保险金额和主要保险条件:
请随向本申请书提供下列文件:
(1)工程合同___________投保人签章______________
(2)承包金额明细表
(3)工程设计书
(4)工程进程表
(5)工地地质报告
(6)工地略图
日期:________年_______月_______日
安装工程一切险保险单
保险单号:___________
交通银行上海分行(以下简称承保人)根据投保人第___________号申请书,在投保人缴付约定的保险费后,同意按本保险单条款、附加条款及批单的规定以及明细表所列项目及条件承保安装工程一切险,特立本保险单为凭。
上述投保申请书为本保险单的组成部分。
明细表
投保人姓名和地址
建筑工程名称和地点
物质损失
保险项目
保险金额
免赔额
1.安装项目
(1)
(2)
(3)
(4)
(必要时附清单列明)
(5)运费、关税
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顺序号│ 工程关系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保险人
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────
│所有人│ │
1├─────────┼───────────┼──────────
│承包人│ │
├─────────┼───────────┼──────────
│转承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│其他关系方│ │
───┼─────────┴───────────┴──────────
2│工程名称及地点
───┼────────────────────────────────
│工程期限
3├──────────────┬─────────────────
│首批被保险项目运至工地日期 │ 年月日
├──────────────┼─────────────────
│ 安装期限 │自年月日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 试车、考核期限 │自年月日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│预计工程验收交接日期│
───┼──────────────┴─────────────────
│ 物质损失投保项目和投保金额
├────────────────────┬─────┬─────
4 │投保项目│ 投保金额 │ 免赔额
├────────────────────┼─────┼─────
│(1)建筑工程(包括永久和临时工程及│ │
│材料) │ │
│(2)所有人提供的物料及项目│ │
│(3)安装工程项目 │ │
│(4)建筑用机器、装置及设备(另附清│ │
│单)│ │
│(5)场地清理费│ │
│(6)工地内现成的建筑物│ │
保险单号次:
根据被保险人的申请,中国人民保险公司(以下简称本公司)在被保险人缴付约定的保险费后,按照背面所载条款、附加条款或批单的规定,在本保险期限内,承保明细表中所列被保险人财产的一切险,特立本保险单。
明细表
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|被保险人: |
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|保险期限: 个月 自 至 中午12时正 |
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|保险财产地址: |
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|保险财产占用性质: |
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|保险费 费率: |
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| 项目号 | 保险财产名称 | 投保金额 | 每次事故免赔额 |
|-------|----------|--------|-----------|
| | | | |
|-------|----------|--------|-----------|
| | | | |
|-------|----------|--------|-----------|
| | | | |
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| 如填写不下,请另附清单。 |
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|总保险金额: |
|---------------------------------------|
|备注: |
| |
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×××保险公司
日期_____于_____ _____
文章来源:http://m.fw92.com/f/58626.html